Nom:...........................................................

	1r cognom: ....................................................

	2n cognom:.....................................................

	Edat:.............

	Adreça:........................................................

	Localitat:..................................... Codi Postal:..................

	E-mail:........................................................








	Banc o Caixa:..................................................

	Agència:.......................................................


	Entitat       Oficina       Ctl.    Núm. compte

	( )( )( )( )  ( )( )( )( )  ( )( )  ( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )


	Autoritzo el cobrament del rebut de la quota anual de 20 € 
	a l'Associació Micològica Joaquim Codina

	Signatura:

Associació Micològica Joaquim Codina
Universitat de Girona. Facultat de Ciències
Laboratori de Botànica (PB7)
Campus de Montilivi
17001 GIRONA