BUTLLETA D'INSCRIPCIË A L'ASSOCIACIË MICOLĎGICA JOAQUIM CODINA





	Nom:...........................................................
1r cognom: ....................................................
2n cognom:.....................................................
Edat:.............
Adreša:........................................................
Localitat:..................................... Codi Postal:..................
E-mail:........................................................




Banc o Caixa:..................................................
AgŔncia:.......................................................

Entitat Oficina Ctl. N˙m. compte
( )( )( )( ) ( )( )( )( ) ( )( ) ( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )

Autoritzo el cobrament del rebut de la quota anual de 20 € a l'Associaciˇ Micol˛gica Joaquim Codina Signatura:







Associaciˇ Micol˛gica Joaquim Codina
Universitat de Girona. Facultat de CiŔncies
Laboratori de BotÓnica (PB7)
Campus de Montilivi
17001 GIRONA